SI ELLES NE SONT PAS DEPISTÉES

Ceci s’explique parce qu’OCTOBRE ROSE noircit un peu le tableau…

Pour inciter les femmes à choisir le dépistage organisé, l'association qui en fait la promotion déforme quelque peu la réalité par des slogans qui ne font pas dans la nuance!

LE SLOGAN : « Une femme sur 8 risque de développer un cancer du sein.»

LA RÉALITE : Selon Catherine HILL, épidémiologiste à l'Institut Gustave-Roussy, à Villejuif (94), il s'agit d'une surestimation basée sur un calcul portant sur une population fictive suivie de la naissance à cent ans et plus.

« Ce qui est pertinent, c'est le calcul pour une femme d'un âge donné suivie sur une durée donnée. Ainsi, le risque de diagnostiquer un cancer du sein dans les dix années suivantes est de 1,9% pour une femme de 40 ans, de 2,1 % pour une femme de 50 ans, de 3,2% pour une femme de 60 ans.»

LE SLOGAN : « Cette femme a montré ses seins, elle a sauvé sa vie.»

LA RÉALITÉ : Le cas est rare, car le cancer du sein n'est plus une cause fréquente de décès. En 2013, 4,2% des femmes en sont mortes; à titre de comparaison, 27% ont succombé à une maladie cardiovasculaire.

Si on estime que le dépistage organisé permet une baisse de 20% de la mortalité par cancer du sein, c'est à peine une femme sur cent qu'il pourrait sauver (20% de 4,2%).

LE SLOGAN : « Le cancer du sein est le cancer le plus meurtrier chez la femme.»

LA RÉALITÉ : Si ce cancer tue plus que les autres, c'est parce qu'il est le plus fréquent. Mais cela ne veut pas dire que si l'on en est atteint, on a un risque important d'en mourir.

La médecine ayant fait des progrès considérables, la survie à cinq ans des femmes diagnostiquées entre 2005 et 2010 était de 88%, et même de 92 à 93% pour les 45-75 ans.

La survie à dix ans pour les femmes de cette tranche d'âge diagnostiquées entre 1999 et 2004 était de 82 à 86% et la situation s'est, à coup sûr, améliorée depuis.

LE DEPISTAGE ORGANISÉ EN QUESTION

Le dépistage du cancer du sein, qui consiste à chercher un cancer avant qu'il ne donne des symptômes, est vu comme une évidence. Sa logique est, il est vrai, à priori peu contestable : plus le cancer est détecté tôt, plus vite il est traité, et plus les chances d'en réchapper sont grandes. D'où l'extension à tout le territoire, en 2004, du dépistage par mammographie.

Aujourd'hui, toutes les femmes de 50 à 74 ans sont invitées à passer gratuitement une mammographie tous les deux ans.

Difficile d'y couper : l'assurance maladie relance celles qui ne répondent pas à l'appel.

Et chaque année, « Octobre rose » se charge d'une clinquante promotion autour du dépistage, exhibant les « survivantes » comme autant de preuves qu'il sauve des vies. Culpabilisation, chantage affectif: tout est bon pour faire passer les récalcitrantes pour des inconscientes, négligentes de leur santé, insensibles au chagrin que la maladie provoquerait chez leurs proches.

Cette année, cependant, en pleine préparation d'Octobre rose, la publication d'un rapport rédigé à la demande du ministère de la Santé par un comité d'orientation indépendant, à l'issue d'une concertation citoyenne et scientifique de plusieurs mois, a réussi à faire entendre une musique différente.

Ses auteurs y relaient la vive controverse qui agite les milieux de l'épidémiologie : selon plusieurs études et synthèses sérieuses, les bénéfices du dépistage du cancer du sein, en place dans de nombreux pays occidentaux, ne sont pas aussi importants que prévu.

RECUL LIMITÉ DE LA MORTALITÉ

Il était temps que la polémique s'invite en France ! Les premiers doutes datent tout de même du début des années 2000. Et hormis des voix peu médiatisées comme celles de la revue médicale indépendante « Prescrire », du « FORMINDEP » (association pour une formation et une information médicale indépendante), de médecins généralistes francs-tireurs et bloggeurs, et du magazine « Que Choisir Santé », personne, dans les hautes sphères de la santé publique française, n'avait jusque-là pris la peine de considérer les données exposées.

Tout juste la Haute autorité de santé (HAS) avait-elle discuté, en 2012 et en toute discrétion, les incertitudes et la nécessité de mieux informer les femmes. Tout en prenant finalement le parti de soutenir et renforcer le dépistage.

Premier point troublant soulevé par les chercheurs qui ont évalué le dépistage du cancer du sein : il ferait à peine reculer la mortalité chez les femmes dépistées. Si on la compare à celle des femmes ne s'étant pas prêtées au dépistage, l'écart est faible. Voire, selon certains, carrément nul. Difficile de donner une estimation fiable, car les chiffres reposent sur des essais à la méthodologie contestée.

La collaboration Cochrane, groupement de scientifiques indépendants, a annoncé, après avoir revu les études, « au mieux » une baisse de mortalité de 15 %. D'autres auteurs avancent jusqu'à 30%. La communication officielle se base sur 20%. Ce qui peut paraître considérable, mais veut simplement dire que, pour 1000 femmes de 50 ans dépistées pendant 10 ans, il y aura 1 décès de moins, 4 au lieu de 5, que chez les femmes non dépistées.

Pourquoi ce résultat mitigé? Le dépistage détecte bien les cancers peu agressifs, mais « fait peu barrage aux cancers graves », souligne le D. Cécile Bour, radiologue et présidente de l'association Cancer Rose, qui milite pour une information plus objective sur le dépistage.

Ceux-là continuent pour la plupart à passer sous le radar, car ils se développent vite, entre deux mammographies. « Il est vrai, reconnait le Dr. Suzette DELALOGE, cancérologue et chef du département sénologie à l'Institut Gustave-Roussy (IGR) de Villejuif (Val-de-Marne), que le dépistage n'avance pas beaucoup le stade au diagnostic. »

En clair, il ne contribue que peu à détecter les formes sévères à un stade où elles auraient plus de chances de guérir.

LES TRAITEMENTS DE PLUS EN PLUS EFFICACES

Au-delà de la mortalité par cancer du sein, c'est également la mortalité globale qu'il faut considérer, car elle permet de prendre en compte les effets indésirables, mais invisibles, du dépistage. Par exemple, les décès par cancer radio-induits, c'est-à-dire causés par les mammographies répétées, peu nombreux mais bien réels.

Dans cette perspective, l'impact du dépistage est encore plus limité. Mais alors, si le dépistage influe peu sur les courbes de mortalité, comment expliquer que les femmes guérissent plus souvent de leur cancer du sein? La réponse, plutôt rassurante, est à chercher du côté de l'amélioration des traitements, véritable moteur, depuis la fin des années 90, du recul de la mortalité par cancer du sein. Et selon le Pr Philippe Autier, épidémiologiste à « l'INTERNATIONAL PREVENTION RESEARCH INSTITUTE » (IPRI) de Lyon (Rhône), plus les traitements progressent, plus le dépistage perd de son intérêt.

C'est entendu, on ne sait pas si, et combien, le dépistage sauve de vies. Mais après tout, à supposer que seulement 1 ou 2 femmes sur 1000 en réchappent, n'est-ce pas suffisant?

L'objection serait recevable si les évaluations n'avaient aussi mis au jour un inconvénient majeur du dépistage : le sur-diagnostic.

En clair, les mammographies de dépistage révèlent des cellules précancéreuses ou cancéreuses qui n'auraient pas évolué vers un cancer : le sur-diagnostic n'a rien à voir avec le faux positif, qui est un résultat d'examen amenant dans un premier temps à soupçonner un cancer, diagnostic ensuite démenti par d'autres explorations.

En cas de sur-diagnostic, des lésions sont bien présentes, attestées par l'analyse anatomopathologique des tissus prélevés par biopsie. Simplement, elles n'auraient, sans intervention, pas proliféré, ou elles auraient progressé si lentement que la maladie serait restée silencieuse.

LE SUR-DIAGNOSTIC N'EST PLUS CONTESTÉ

L'existence du sur-diagnostic a été révélée en comparant le nombre de cancers diagnostiqués chez les femmes dépistées et chez celles non dépistées. Elle a remis complètement en question le schéma selon lequel une petite tumeur se transforme fatalement en cancer invasif, puis en cancer métastatique et mortel. Dans certains cas, elle ne bouge tout simplement pas pendant de longues années. Voire régresse. Nulle magie ici, mais la capacité du corps humain, parfois, à réparer ses propres « bugs ».

Si le sur-diagnostic lié au dépistage du cancer du sein n'est plus contesté par personne, son ampleur fait l'objet de publications très contradictoires. La fourchette s'étale de 10% à... 60%!

Encore une fois, prétendre arbitrer cette guerre des chiffres serait malhonnête. Seule certitude, le sur-diagnostic a des conséquences bien concrètes. Des femmes en bonne santé basculent dans l'univers du cancer, une maladie toujours perçue comme mortelle, avec son cortège d'angoisses et de traitements lourds, d'hospitalisation, d'arrêts de travail et de difficultés d’accès au crédit, alors qu’elles auraient continué leur vie en bonne santé si elles ne s’étaient pas prêtées au dépistage.

PAS D’ALLÈGEMENT DES TRAITEMENTS

Pour la prise en charge, le sur-diagnostic constitue un angle mort. « Nous sommes, à l'heure actuelle, incapables d'identifier le cancer qui n'évoluera pas, souligne le Dr Suzette Delaloge.

Dans notre pratique certains ont effectivement l'air de ne pas « mordre » beaucoup, mais il est difficile de temporiser, surtout si le femme est jeune.»

Dans le doute, tous les cancers sont traités. Et même pour la forme la moins agressive, le carcinome in situ de bas grade ou de grade intermédiaire, la chirurgie associée à la radiothérapie est aujourd'hui le standard. La mastectomie, ablation totale du sein, n'est pas rare, même à des stades peu avancés.

En 2014, dans son rapport annuel, l'assurance maladie s'en étonnait d'ailleurs, rappelant que la stratégie de référence dans les cancers de stade précoce devait être la chirurgie conservatrice. La désescalade des traitements n'est donc pas encore entrée dans la pratique.

Mais l'idée fait son chemin : «Trois études sont en cours, précise le Dr Suzette Delaloge, l'une applique aux carcinomes in situ de bas grade une surveillance rapprochée par mammographie tous les six mois, puis tous les ans, sans autre intervention; la seconde consiste à évaluer la chirurgie seule, et la troisième teste l'hypothèse d'une diminution de la radiothérapie. En attendant, l'arsenal thérapeutique est lourd. L'argument selon lequel le dépistage contribue à l'allègement des soins reste à démontrer.

Plus de dix ans après sa généralisation, les failles du dépistage organisé du cancer du sein sont incontestables. Au minimum, les autorités de santé doivent se désolidariser de la propagande d'Octobre rose, pour se consacrer à la diffusion d'une information éclairée des femmes sur les inconvénients du dépistage, et sur les incertitudes qui entourent son bénéfice.

Afin d'assainir le dialogue entre les femmes et leur médecin, sortir l'incitation au dépistage des critères de récompense des médecins, comme le demande l'UFC-Que Choisir, paraît un minimum. Suite au rapport de la concertation, le ministère de la Santé a promis de se prononcer fin 2016 sur l'évolution du dépistage.

Nous n'en savons pas plus à l'heure où nous écrivons, mais le communiqué de presse publié en septembre dernier n'augure rien de bon: il commence par redire tout l'intérêt du dépistage, alors que c'est le cœur du débat ! Sur le plan scientifique, il semble que seul un nouvel essai sérieux serait à même de préciser l'impact réel sur la mortalité et le sur-diagnostic.

Le dépistage organisé concerne les femmes de 50 à 74 ans. Cette tranche d'âge a été choisie car la majorité des cancers du sein se déclarent après 50 ans et que, au-delà de 74 ans, l'intérêt d'un programme collectif n'est pas établi. Les femmes concernées reçoivent une invitation tous les deux ans. Contrairement à un dépistage individuel, la mammographie est gratuite - mais vous devrez payer un reste à charge et peut-être des dépassements d'honoraires en cas d'examen complémentaire comme une échographie ou une biopsie - et seul un cabinet de radiologie agréé peut la pratiquer.

Autre différence: si le premier radiologue ne trouve rien d'inquiétant, un second donne son avis. Cette procédure permet de détecter un petit nombre de cancers supplémentaires (environ 1%). En revanche, il n'y a pas de double lecture lorsque le premier radiologue distingue une anomalie, alors que cela pourrait éviter des faux positifs.

La décision de participer ou non au dépistage organisé vous appartient. Si vous souhaitez avoir l'avis de votre médecin, il devrait, idéalement, vous exposer ses bénéfices et ses risques sans infantilisation ou jugement. Pour vous décider, vous pouvez, entre autres, tenir compte de vos facteurs de risque personnels.

Bien sûr, il y a le fait d'appartenir à une famille génétiquement prédisposée (voir encadré) mais le suivi est alors spécifique. En revanche, un cas isolé survenu après 40 ans dans votre famille ne doit pas constituer un motif d'inquiétude.

Les autorités de santé ne recommandent pas de suivi rapproché dans cette situation. L'âge figure parmi les facteurs les plus importants. 54% des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 74 ans et 24% après 74 ans. Un précédent cancer du sein invasif, un carcinome in situ ou une hyperplasie atypique, en font aussi partie.

Les autres facteurs n'entraînent qu'une augmentation modeste du risque: aucun ne justifie à lui seul une surveillance particulière. Certains sont liés à l'imprégnation hormonale: âge précoce des premières règles (avant 12 ans), ménopause tardive (après 55 ans), contraception orale et/ou traitement hormonal substitutif de la ménopause, en particulier combinant estrogènes et progestatifs, mais dans ces deux cas, le sur-risque s'atténue progressivement après l'arrêt du traitement. Le fait de ne pas avoir eu d'enfants ou d'avoir eu le premier après trente ans pèse aussi un peu dans la balance. De précédentes lésions mammaires non atypiques ou non prolifératives aussi.

Enfin, l'hygiène de vie entre en jeu: l'obésité et la consommation régulière d'alcool sont synonymes de risque accru. Concernant la densité mammaire, révélée par la mammographie, la Haute autorité de santé juge qu'il n'y a pas de preuve robuste d'un lien avec le cancer du sein. Chez les femmes jeunes, elle est très fréquente et n'a rien d'inquiétant.

Par ailleurs, la classification entre seins « denses » et « non denses » laisse place à la subjectivité du radiologue, comme l'a montré une étude américaine parue en janvier 2016.

À lui seul, ce critère ne constitue pas une raison de faire des mammographies régulières, d'autant que les seins denses sont moins «lisibles» et absorbent davantage les rayons. Bonne nouvelle, on a aussi identifié des facteurs protecteurs: un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée en font partie, ainsi que le fait d'avoir allaité ses enfants pendant une durée cumulée d'un an au moins.

Outre le désagrément de l'examen et l'éventualité d'un faux positif ou, plus grave, d'un sur-diagnostic, les mammographies répétées peuvent provoquer des cancers radio-induits, c'est-à-dire engendrés par les rayons absorbés par les seins lors de l'examen. Selon le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), le risque serait très faible, de l'ordre d'un décès pour cent décès évités par la mammographie.

Mais des recherches récentes, qui remettent en cause les principes admis jusqu'ici, incitent à relativiser ces chiffres.

Pour comprendre, il faut savoir que les radiations engendrent des cassures de l'ADN, première étape vers un possible cancer. L'organisme de la plupart des individus est capable de réparer ces cassures, pourvu qu'on lui en laisse le temps.

Or, la mammographie implique deux clichés par sein. Entre ces deux clichés, il ne s'écoule que quelques minutes, si bien que l'effet de ces deux irradiations rapprochées est plus délétère que si elles étaient éloignées dans le temps. La dose d'irradiation ne fait donc pas tout et la mammographie (qui, d'ailleurs, irradie de l'ordre de 400 fois plus qu'une radio osseuse) n'est pas un examen dénué de tout risque.

Mais le vrai sujet d'inquiétude pour les chercheurs est le fait que certaines personnes présentent un mécanisme de réparation défectueux. En tentant de réparer une cassure, leur organisme engendre presque cent.

Or, cette hyper-susceptibilité individuelle aux radiations est particulièrement fréquente chez les femmes prédisposées génétiquement au cancer du sein. Même si le suivi rapproché semble avoir fait ses preuves chez ces femmes, une alternative sûre, telle que le diagnostic par voie sanguine, actuellement objet de recherches, serait bienvenue.

Bien qu'imparfaite, la mammographie est le meilleur outil pour visualiser les lésions.

L'échographie est utilisée dans environ un quart des cas en complément, notamment lorsque les seins sont denses. Mais selon le « CIRC », elle pourrait être à l'origine d'un nombre de faux positifs trop élevé en regard de son intérêt pour détecter des cancers supplémentaires.

Par ailleurs, il est impossible d'utiliser l'échographie seule, car elle ne permet pas de distinguer les nodules bénins de ceux potentiellement malins et « ne voit pas, par exemple, les micro-calcifications déposées dans le sein par certaines lésions (anodines ou cancéreuses).

Parmi les autres instruments de diagnostic, la mammographie en trois dimensions (tomo-synthèse) irradie davantage que la classique et n'est pour l'instant pas agréée pour le dépistage organisé.

Quant à l'IRM, particulièrement sensible et donc susceptible d'induire des sur-diagnostics, elle n'est pas adaptée en routine aux femmes qui n'ont pas de risque particulier.

Ceux qui participent au dépistage organisé sont agréés: ils doivent réaliser un nombre minimum de mammographies chaque année et un contrôle bisannuel permet de s'assurer que le matériel fonctionne correctement. La quasi-totalité a abandonné la mammographie analogique pour sa version numérique, un peu plus performante. En cas de non-conformité majeure, les appareils sont mis à l'arrêt dans l'attente de la correction des dysfonctionnements, validée par une contrevisite.

À priori donc, la qualité du matériel est semblable dans tous les centres, du moins ceux qui participent au dépistage organisé: même si vous passez une mammographie en dehors de ce cadre, choisir un centre agréé est une bonne idée. Cela dit, un cliché de mammographie n'est pas un diagnostic en soi, c'est son interprétation qui permet de le «faire parler».

Tout repose donc sur le radiologue, sur sa compétence, son expérience, sans oublier sa personnalité car certains, pour «se couvrir» et/ou par vénalité, ont tendance à voir des cancers partout, prescrivant des biopsies inutiles. Votre médecin devrait pouvoir vous indiquer un radiologue de confiance.

Les biopsies qui montrent finalement que la lésion était bénigne ne sont pas rares. Cet examen est parfois rendu nécessaire par une vraie difficulté d'interprétation de l'imagerie. Mais il y a aussi des circonstances où il est prescrit abusivement.

La biopsie étant un acte désagréable et une source d'angoisse importante, vous pouvez temporiser et retourner chez votre médecin avec les clichés. Il vous dira s'il estime utile de procéder à cet examen complémentaire, le cas échéant en demandant l'avis d'un centre de référence. Contrairement à une idée reçue, on n'est jamais à quelques jours près.

À tout âge, en présence de certains symptômes, il faut consulter un médecin qui écartera tout risque ou prescrira une mammographie. Une boule sentie dans le sein fait partie de ces signes, même si de nombreuses irrégularités palpables se révèlent finalement bénignes. Un écoulement est rarement synonyme de cancer mais mérite aussi un examen médical. Une apparence visuelle modifiée doit également alerter, par exemple si le mamelon ou une autre zone se rétracte ou se déforme.

En revanche, les douleurs isolées (sans modification de l'apparence ou de la «texture» du sein) ne sont pas des signes inquiétants, elles s'expliquent notamment par les fluctuations hormonales au cours du cycle ou par la (pré)ménopause.

Si aucun signe clinique n'est présent, et hors risque familial avéré (voir encadré, p. 20), il est clairement déconseillé de faire une mammographie avant 50 ans, même si votre médecin vous affirme l'inverse.

Comme l'écrit la Haute autorité de santé: «La balance bénéfice/risque du dépistage est d'autant plus défavorable qu'il concerne des femmes jeunes et/ou sans facteur de risque. » En clair, faux positifs et sur-diagnostics sont dans ce cas plus fréquents, sans parler de l'irradiation inutile.

Cette technique n'est pas conseillée : elle n'est pas facile à mettre en œuvre correctement et engendre énormément de fausses alertes. Un examen soigneux pratiqué annuellement par un praticien compétent est en revanche une option raisonnable, que vous participiez au dépistage organisé ou non.

Dans quelques jours nous examinerons les autres cas de cancers les plus courants...